Lions Diabetes Center

Pendaftaran Member

Isi form berikut untuk mengikuti kegiatan pemeriksaan diabetes.

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin

Golongan Darah

No KTP*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Alamat (Sesuai KTP)*

Kel/Desa*

Kecamatan*

Pekerjaan

Nomor HP* (Digunakan untuk username login)

Apakah anda member Lions?

Saya memiliki disabilitas atau memerlukan bantuan khusus selama proses pemeriksaan gula darah.

Password* (min 6 karakter)

Ketik Ulang Password*

Kode Referall